С прошлого года начала действовать Национальная онкологическая программа—новый раздел нацпроекта «Здоровье». До 2012 года российский бюджет намерен выделить 28 миллиардов рублей на закупку оборудования для федеральных и региональных онкоцентров, планируется обучить «онкологической настороженности» врачей первичного звена, которые будут убеждать пациентов пройти более глубокое обследование. По мнению Минздравсоцразвития, это позволит выявлять болезнь на ранних стадиях, и к 2012 году смертность от рака должна снизиться на четыре процента.

Сейчас, по сведениям ведомства, от рака умирают 285 тысяч человек в год. В программе не удалось обнаружить упоминаний о том, как планируется облегчить им последние дни. Как говорят онкологи, складывается парадоксальная ситуация: государство выделяет (к сожалению, не всегда) десятки тысяч долларов на лечение пациента, но, если усилия медиков не дают результата, не находится и пары сотен долларов, чтобы обезболить умирающего. Дело даже не в нехватке денег и не в бюрократических сложностях, связанных с выдачей наркотических средств. Как полагают родственники больных, это частные производные от общего отношения к человеку, страдающему онкологическим заболеванием: ведь он уже наполовину мертвый, зачем напрягаться?

«Морфина в городе нет»

Жительница Балакова Валентина Михайловна осталась без необходимого обезболивающего в январе нынешнего года. После праздников, когда ее дочь Ольга пришла за очередным рецептом, в поликлинике сказали: «Морфина в городе нет», и выписали промедол. Родственники раковых больных знают, какая колоссальная разница между этими препаратами. Промедол (синтетический анальгетик) перестал помогать Валентине Михайловне еще осенью — боль переросла возможности препарата, и с конца ноября женщине делали инъекции морфина. Всемирная организация здравоохранения рекомендует это лекарство на последнем этапе обезболивания, когда другие средства уже бессильны. Вернуться назад, к слабому препарату, — означает остаться без защиты перед болью.

Участковый онколог (Валентине Михайловне редкостно повезло с врачом, если в таких обстоятельствах можно говорить о везении) назначил двойную дозу промедола — шесть ампул в день на три укола. Действия хватало на один час. То есть всего три часа в сутки без боли. Валентина Михайловна не спала в течение десяти суток. Не могла сидеть и лежать. Ольга думала, куда метнуться, — может, в Госнаркоконтроль, «вдруг они чисто по-человечески подскажут, где взять». Готова была купить даже у наркоманов, если бы знала, где их найти.

Через десять дней морфин появился. Врач объяснил Ольге, что новогодние перебои случались и раньше. Главное, никто не может предугадать, когда наркотик пропадет снова.

У онкобольного обязательно должны быть родственники, готовые к самопожертвованию, — этот принцип заложен в систему здравоохранения.

Через каждые четыре дня Ольга оформляет новый рецепт (его выдают только ближайшему родственнику или супругу). «Сначала надо попасть к онкологу, потом заверить бланк у заведующего отделением, у замглавврача, в бухгалтерии, еще где-то». Тот, кто проводит часы в коридорах поликлиники, знает, что больной остался дома один. «При мне мужчина отстоял два часа, не дождался рецепта и убежал домой. Боялся, что жена не выдержит боли и покончит с собой».

Мертвые при жизни

Рустам Сайфулин заболел в декабре 2007 года. Два месяца потерял в частном медцентре, где его дважды прогнали по полному кругу специалистов и анализов (каждый раз за отдельную плату). Направление к онкологу дала участковый терапевт.

«По телевизору говорят, что областной онкодиспансер оснастили от и до, новую технику некуда ставить. На самом деле там нет даже УЗИ», — рассказывает двоюродная сестра Рустама Гуля. В поликлинике диспансера нет компьютерного томографа. Родственникам объяснили, что аппарат арендуют у другого лечебного учреждения, поэтому желающие пройти бесплатное обследование должны ждать очереди. Остальные могут обращаться в коммерческие клиники. Томография в Саратове стоит от 2 до 8 тысяч рублей. В восьмиместной палате диспансера вместе лежат те, кто попал сюда впервые, и те, «кому уже в отказ». Здесь нет душа, туалет один на этаж. Как говорит Гуля, невероятно, но среди этого убожества работают замечательные врачи. Видимо, самоотверженность медиков — еще один принцип, благодаря которому система здравоохранения существует.

Рустам перенес химию, лучевую терапию, две операции. В августе прошлого года его выписали. Заключение онкоконсилиума: «Прогресса на фоне лечения нет…»

Специалисты онкоцентра рекомендовали Рустаму таблетированный морфин пролонгированного действия МСТ-Continus (занесен ВОЗ в «Перечень необходимых лекарственных препаратов») или пластырь фентанила (дюрогезик). Ими удобно пользоваться в домашних условиях, они дают минимум побочных эффектов, а главное — обеспечивают непрерывное обезболивание: таблетки поддерживают постоянный уровень анальгетика в крови в течение 12 часов, пластырь — в течение 72 часов. В участковой поликлинике, куда Рустам встал на учет, впервые услышали о существовании таких лекарственных форм от Гули. Назначили трамадол в инъекциях. Очень скоро на теле Рустама не осталось живого места, куда можно было бы сделать укол. Кололи сами, договориться с медсестрой из поликлиники оказалось невозможно даже за приличные деньги.

По словам Гули, в Энгельсе (городе с населением более 200 тысяч человек) нет ни одной аптеки, выдающей льготный препарат. В аптеке в Саратове, осмотрев бланк, фармацевт сказала: не хватает печати. Гуля вернулась в поликлинику, поставила печать, снова приехала в аптеку, «но бесплатный трамадол уже кончился и больше не появлялся». Позже Сайфулины покупали препарат за свои деньги (упаковка из пяти ампул стоит 180—210 рублей): для этого тоже нужен рецепт и аптека с соответствующим разрешением, в Энгельсе такая одна.

Трамадол и промедол уже не помогали. Два раза в час у Рустама случались болевые приступы, похожие на эпилептические припадки. В поликлинике, по словам Гули, заявили, что «морфина нет и никогда не было». «Это замкнутый круг: пока препарат не появится в аптеке, поликлиника не выпишет рецепт. Препарат не появится, пока поликлиника не подаст в минздрав заявку на поставку», — говорит Гуля.

Сайфулины просили, чтобы медики подали злосчастную заявку. Гуля три недели ходила в поликлинику как на работу, пытаясь узнать, оформлена ли бумага. Еще неделю выясняла, дошла ли она по адресу.

Рустам Сайфулин (23 года) умер 20 ноября. «Вот в чем ужас: система здравоохранения относилась к нему как к мертвому еще при жизни, — считает Гуля.— Если человек обречен, зачем ему хорошие лекарства, зачем тратить на него бюджетные деньги и усилия?»

«Возиться никто не будет»

Жителю Балакова Юрию Лыкову поставили диагноз «рак пищевода» в мае прошлого года. Как говорит его дочь Светлана, «прогнозы были ясны, и у нас была одна цель: чтобы отец мог уйти из жизни достойно, без мучений». Светлана консультировалась с московскими специалистами, искала в интернете информацию о мировой практике работы с инкурабельными (неизлечимыми) больными: в странах, где нет медицинских нацпроектов, пациентам составляют индивидуальную схему обезболивания, вводят препараты заблаговременно, чтобы предупредить «прорыв боли».

Услышав об индивидуальной схеме, онколог в участковой поликлинике даже рассмеялся: «Я этим заниматься не собираюсь! И никто возиться с вами не будет ни за какие деньги». Лыкову выписали кеторол (препарат чуть сильнее анальгина). Уколы делали каждые полтора часа. Боль оставалась. «Все полгода, на всех этапах болезни мы не получали, а буквально выцарапывали для отца обезболивание», — вспоминает Светлана. После трех месяцев болезни Юрию Алексеевичу выписали трамадол, который к этому моменту уже не помогал.

Наркотические препараты отечественного производства стоят недорого, в пределах 200 рублей за упаковку. Но купить их в аптеке, не имея рецепта, законным способом невозможно. Врач говорил родственникам, что не может назначить наркотики, так как у поликлиники нет лицензии. «Большинство родственников, услышав в поликлинике: «Нет, не положено», поворачиваются и уходят к своим больным, которые кричат от боли, и смиряются с этим: что поделать, такая болезнь», — напишет Светлана в своем ЖЖ.

Предельное количество препарата, которое врач может выписать за один раз, определяется не потребностью пациента, а приказом Минздрава. Чтобы добиться увеличения дозы препарата, больной и его родственники должны выдержать сложную процедуру: пригласить домой участкового терапевта, который убедится в «отсутствии анальгетического эффекта» и передаст рекомендации участковому онкологу. Затем нужно оформить новый рецепт на большее количество ампул. Рецепт выдается после того, как родственники пациента сдадут в поликлинику использованные ампулы. Френды в ЖЖ рассказывали Светлане о давнем существовании черного рынка использованных ампул. «Еще в 1980 году мне удалось достать (читай: купить) пустые ампулы в Москве и переправить в Севастополь», — поделился опытом один из комментаторов.

…Юрия Алексеевича прооперировали. По утверждению Светланы, в больнице ему также не вводили наркотиков. «Нет сил рассказывать, что такое человек с опухолью, проросшей в нервные окончания, без обезболивания. Это за гранью». Через две недели Юрий Лыков умер.

Спустя месяц после смерти, в декабре 2009-го, у поликлиники появилась лицензия. Но, как заявили Светлане, наркотики по-прежнему не выписывают, якобы потому, что аптека не привозит препараты из Саратова — это дорого, для доставки нужно заказывать бронированную машину.

При помощи ЖЖ и прессы Светлана обратилась к юристам, правозащитникам и добросовестным медикам с просьбой помочь составить образец жалобы, которым смогут пользоваться родственники больных, лишенных обезболивания. «Им не до прав и не до судов, потому что такой больной отнимает сто процентов времени. Когда больной уходит, сил на борьбу нет. Ни на что их нет. Поэтому нужна буквально пошаговая инструкция, готовая «рыба» претензии-письма в официальные инстанции, куда достаточно вписать свои данные и отправить». По мнению Светланы, поток таких обращений сможет изменить систему. «Я не хочу мести, я хочу, чтобы люди, которым остались дни и часы, могли провести эти дни и часы как люди. Потому что я знаю, что это возможно. Для этого чиновники и врачи не обязаны жалеть и сострадать. Достаточно просто выполнять должностные инструкции».

«Жить можно»

«Ни на что вы своими статейками не повлияете. Такое здравоохранение у нас — то ли консервативное… То ли ложь на лжи. Ничем не проймешь», — говорит участковый онколог с 40-летним стажем. Назовем его Валентин Иванович.

«Когда создавалась система льготного лекарственного обеспечения, нам говорили: будет так — врач выписывает нужное лекарство, и его ищут вплоть до Нью-Йорка. Эта мечта рядовых врачей осталась мечтой», — говорит Валентин Иванович. По его словам, с начала монетизации действует «неписьменный приказ»: выдавать рецепты только на те препараты, которые есть в аптеке. Составляя предварительную заявку на аптечные поставки, онколог учитывает только те препараты, которые входят в льготный перечень, утвержденный приказом Минздрава. «В перечень, например, не включен ни один препарат, поднимающий иммунитет, — деринат, монофан или полиоксидоний. Бесплатно их получить нельзя, но можно купить — по 5—7 тысяч рублей за упаковку в пять ампул. Никуда не денешься, покупают, потому что это нужно после химиотерапии».

Иногда врачи участковых поликлиник не включают дорогие препараты в заявку и не выписывают рецепты, чтобы уложиться в отведенное финансирование. Как поясняет Валентин Иванович, к наркотическим обезболивающим для инкурабельных больных это не относится — тот же морфин в инъекциях стоит недорого. Но из-за дешевизны подобные препараты, по мнению врача, не очень интересны фармацевтическим фирмам-поставщикам: возни много, прибыли мало. Для поликлиники работа с наркотиками — это тоже лишняя писанина. «Нет морфина — и хорошо. Многие врачи ограничиваются промедолом — он малоинтересен для наркоманов, а значит, будет меньше проверок со стороны контролирующих служб».

Начинающий хирург получает в поликлинике 4 тысячи рублей. Ставка специалиста высшей категории — 5,4 тысячи рублей. Не удивительно, что специалистов не хватает: даже в некоторых диспансерах (по статусу они выше поликлиники) штаты врачей укомплектованы только наполовину. «Отношение к медицине по телевизору одно, а в реальности — другое», — разводит руками Валентин Иванович. Спрашиваю, что чувствуют врачи, слушая оптимистичные рапорты с экрана. «Смеемся. Конечно, немного обидно. Но ничего, жить можно».

Комментарий

Как сообщили в министерстве здравоохранения Саратовской области, «перебои в обеспечении инкурабельных онкологических больных отсутствуют, отпуск данных средств проводится по заявкам лечебно-профилактических учреждений в полном объеме». По сведениям ведомства, в 2009 году в регионе также имелось необходимое количество наркотических обезболивающих.

Как напоминает министерство, 30 декабря 2009 года «в целях обеспечения государственного регулирования цен на лекарственные средства» утвержден новый федеральный Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, в который входят «дюрогезик, трансдермальная терапевтическая система» и «МСТ континус, таблетки пролонгированного действия». В 2010 году по областной целевой программе «Онкология» выделено 2,4 миллиона рублей на приобретение наркотических средств для инкурабельных онкологических больных.

Все лечебно-профилактические учреждения региона, подпадающие под соответствующий приказа Минздрава РФ, имеют лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ. Как подчеркивают в саратовском министерстве, «трудностей с оформлением данных лицензий не существует».